北京地球村环境教育中心主任廖晓义老师曾在她主编的《东张西望——廖晓义与中外哲人聊环保药方》里提到：“应对危机，谈论是重要的，但比谈论更重要的是行动；行动是重要的，但比行动更重要的是方向。按照什么样的世界观去行动，关乎人类的生与死。”面对环境危机，大至一个国家的生态文明建设，小至保护一个濒危物种或减少一种有害污染物，都需要确立明确的原则和方向，再配备以完善的管理、实施和监督体系。就医疗垃圾管理问题来讲，如果缺乏明确的、且能贯彻于管理体系中的原则，医疗垃圾管理决策难以真正有效。很可能出现决策者一方面“疲于奔命”于末端污染治理、另一方面却对抑制资源损耗和污染源头控制的长期有效策略视而不见的尴尬。

管理医疗废弃物是为了避免其导致的环境和健康影响，首先应尽可能地减少废弃物的产生，然后针对那些无法避免的废物采取环境无害的方式进行处理。源头减量和分类是关于废弃物管理的众多相关国际公约和指南所提倡的基本原则。

世界卫生组织的医疗废物安全管理蓝皮书（Safe management of wastes fromhealth-care activities）给出了如下图所示的医疗废物管理程序优先顺序。从上至下分别是避免产生垃圾、减量、回收再利用和末端处理，也是从最优、次优、到较差、最不建议的管理程序顺序。

图1：The waste-management hierarchy[1]

医疗废物焚烧可能会产生二恶英和呋喃，而这两种持久性有机污染物对人体健康有重大影响，二恶英被世界卫生组织下属的国际癌症研究所认为是一级致癌物质。《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》就要求缔约方采用最佳可得技术和最佳环境实践控制医疗废物处置产生的有毒气体。2006年联合国环境规划署（UNEP）发布了The Guidelines on best available techniques and provisional guidance on best environmental practices[2]，其中关于医疗废物的部分给出的最佳环境实践（BEP）就包括源头减量、分类和回收再利用等等。公约还声明应优先考虑那些可以避免产生有害化学品的具有同等处理效果的替代技术。

世界卫生组织的政策文件Safe health-care waste management（WHO,2004）建议各个国家在选择医疗废物管理办法之前先进行评估，并给出了制定短期、中期和长期国家战略的建议。短期内在没有更安全的处理办法之前，可以暂时使用焚烧的方式，但要以减量和分类为前提，并做到处理设施的合理选址和操作。从长期战略考虑，要逐步采用非焚烧处理方法[3]。

除了源头减量分类之外，完善的医疗废物管理还应考虑其它几项重要原则，包括世界卫生组织医疗废物管理蓝皮书中提到的五个原则：污染者付费原则（polluter pays principle）、预先防范原则（precautionary principle）、注意义务原则（duty of care principle）、就近原则（proximity principle）和事先知情同意原则（prior informed consent principle）。

污染者付费原则被广泛用于多项国际公约及国家政策，常见于企业污染治理，是一项有效激励污染者改善产品设计、提高污染控制措施的策略。不过医疗废物在这一点上略有不同。看似患者的就诊需求是造成医院产生垃圾的主要原因，患者也往往需要支付一些一次性医疗用品的费用，但患者实际上并没有多少选择空间，基本是使用医院提供的服务和产品。关于医疗废物管理谁付费的问题，世卫组织在Core Principles for achieving safe and sustainable management for health-care waste（WHO, 2007）[4]中提到，所有与医疗废物处理支出相关的利益相关方都应该提供资金及相应的支持。其中包括：政府机构需要为建设和维护医疗废物管理体系提供预算，非政府组织应开展活动推动环境友型医疗废物管理的实施，企业应该从产品和所提供的服务的角度帮助改善医疗废物处理问题，包括改进产品设计和包装。

注意义务原则是指医疗废弃物处理的各个环节的负责人都应该各尽其责，包括废弃物的分类、收集、存放、处理、最终销毁和运输等环节。这一原则非常关键，但在实际情况中也往往很难落实到位，医疗卫生部门缺乏具体的操作指南，对工作人员的培训不足，也没有严格的监管体系。比如，目前国内很多医院都没能做到正确清理破损的含汞体温计。

就近原则鼓励在垃圾产生地附近进行垃圾处理，这一原则旨在避免和控制垃圾在转运过程中造成二次污染。由于对医疗垃圾处理设备和技术有很高的要求，目前大多数城市采取的是将市内所有医疗废物集中到一起处理，但这种情况并不意味着免去了每家医院的责任，医院应该做好分类收集，以及在必要的情况下对产生的医疗废物进行消毒处理。

事先知情同意原则主要应用于医疗废物的转运和集中处理，目前在国内医疗废物集中处理上，这一原则的应用非常欠缺。很多医疗废物处理厂的建设和运行监督缺乏公众参与，没有相应的信息公开。事先知情同意原则也是《控制危险废物越境转移及其处置的巴塞尔公约》的主要原则之一。

此外，国际固废联盟（The International Solid Waste Association, ISWA）是一个独立的国际非盈利联盟，致力于在全世界范围内推动可持续废弃物管理。他们主张的原则包括：尽可能减少资源消耗和再利用可回收产品，每一个医疗卫生机构都应制定和定期审查废物管理计划，并有专门的经过专业训练的管理人员和工作人员，将有害的医疗垃圾和普通垃圾区分开，并妥善管理废弃物的临时储存点和运输方式，同时ISWA也建议充分考虑世卫组织和UNEP的相关政策和指南[5]。

源头控制和分类减量，作为医疗废弃物处理的最基本策略，始终没有充分落实到中国医疗垃圾管理实践中，一则是因为基于这一策略的、前文所述的五项基本原则并没有完全在政策决策中体现；二则是因为中国医疗废物管理体系并不完善，缺乏实施细则及监督机制。关于医疗废弃物管理的下一篇文章将讨论开发医疗废物管理国家规划/战略的程序和国际经验。

尾注：

[1] World Health Organization (2014). Safe management ofwastes from health-care activities, Second Edition.

[2] UNEP (2006). Guidelines on best available techniques and provisional guidanceon best environmental practices

relevant to Article 5 and Annex C of the StockholmConvention on Persistent Organic Pollutants. Geneva, Secretariat of theStockholm Convention(http://www.pops.int/documents/guidance/batbep/batbepguide_en.pdf).

[3] World Health Organization (2014). Safe management of wastes from health-careactivities, Second Edition.

[4] World Health Organization (2007). WHO coreprinciples for achieving safe and sustainable management of health-care waste,(http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/hcwprinciples/en/)

[5] World Health Organization (2014). Safemanagement of wastes from health-care activities, Second Edition.

作者：姜超